Dickdarm- und Mastdarmkrebs
(Kolorektales Karzinom)
   
Das kolorektale Karzinom ist die zweithäufigste Krebserkrankung der Frau (nach dem Brustkrebs) und des Mannes (nach dem Lungenkrebs). Etwa 15 % aller Krebstodesfälle sind auf diesen Tumor zurückzuführen.

Der Darmkrebs tritt zu 95 % nach dem 50. Lebensjahr auf. In Deutschland erkranken jährlich etwa 30000 Frauen und 25000 Männer neu an Darmkrebs. Ein 50-jähriger wird mit 5-prozentiger Wahrscheinlichkeit innerhalb seines Lebens ein kolorektales Karzinom bekommen.

Ursache: Ernährung

Der Darmkrebs ist eine Zivilisationskrankheit, die vor allem in den hochindustrialisierten Ländern Westeuropas, den USA und Australien und Neuseeland eine Rolle spielt. In Japan ist die Rate der Erkrankten wesentlich niedriger. Der Dickdarmkrebs spielt keine Rolle in Afrika, Asien und großen Teilen Südamerikas. Es spricht vieles dafür, dass diese Verteilung in unterschiedlichen Ernährungsgewohnheiten begründet ist.

Wahrscheinlich Einfluss auf die Krebsentstehung: Fettreiche und ballaststoffarme Kost.

Möglicherweise Einfluss auf die Krebsentstehung: Krebserregende Stoffe aus der Umwelt bzw. der Nahrung, wie beispielsweise fäkale Pentaene oder heterozytische Amine (gegrilltes Fleisch!). Bierkonsum (Rektumkarzinom), mangelhafte Zufuhr von Selen.

Ein Schutz vor der Entwicklung des Darmkrebses lässt sich wahrscheinlich erreichen durch eine regelmäßige ballaststoffreiche Kost. Möglicherweise wirken Calzium, Vitamin-A-reiche Ernährung, Vitamin C und E protektiv. Sicher protektiv wirken Aspirin und nicht steroidale Antirheumatica. Dennoch ist die regelmäßige Einnahme dieser Medikamente als Vorbeugung wegen der möglichen Nebenwirkungen bisher nicht etabliert.

Ursache: Genetische Veränderungen

Neben den mit der Nahrung zugeführten Umweltgiften scheinen auch erbliche Faktoren für das Auftreten eines kolorektalen Karzinoms von Bedeutung zu sein. Wir kennen genetische Risiken für die Entwicklung eines kolorektalen Karzinoms: Veränderungen von Protoonkogenen, Verlust von Tumor-Suppressor-Genen und Veränderungen von mismatch-repair-Genen. Im Rahmen der Mutation von Zellen der Darmschleimhaut greifen sie an unterschiedlichen Stellen in den Ablauf der Entartung von der normalen Zelle über das Adenom, das Adenom mit Dysplasien bis hin zum Karzinom ein. (Adenom-Dysplasie-Karzinom-Sequenz)

Bei einer Mutation von Zellen der Keimbahn treten vererbbare Formen des kolorektalen Karzinoms auf wie beispielsweise eine familiäre adenomatöse Polypose (FAP), die mit 100%iger Sicherheit zur Entwicklung eines Karzinoms führt. Wir kennen aber auch Familien mit gehäuft auftretenden Krebserkrankungen, die dennoch nicht vererbt sind. So liegen beim hereditären, nicht polypös wachsenden kolorektalen Karzinom (HNPCC) globale Störungen der DNA-Reduplikation vor, die zur frühzeitigen Entwicklung eines kolorektalen Karzinoms und anderer Organkrebse führen können.

Vorsorgeuntersuchungen sind möglich

Die Entwicklung des Darmkrebses verläuft über gutartige Vorstufen, die sogenannten Polypen. Die Entwicklung nimmt insbesondere bei den nicht erblichen Formen längere Zeiträume in Anspruch. Aus diesem Grunde können regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen (Occultbluttestung in jährlichem Abstand, evtl. Endoskopie) von großem Nutzen sein. Hierdurch werden die gutartigen Vorstufen erkannt. Sie können dann entfernt werden, so dass sich kein Krebs daraus entwickelt.

Bei den familiär auftretenden Formen des Darmkrebses verläuft die Entwicklung schneller. Bei entsprechenden Risikopatientin sind darum häufigere Vorsorgeuntersuchungen notwendig.

Diagnostik des kolorektalen Karzinoms

Die wichtigste diagnostische Maßnahme ist die Durchführung der Endoskopie, bei der im Bedarfsfall gleichzeitig Polypen abgetragen oder Proben aus einem Tumor entnommen werden können. Eine Röntgenuntersuchung des Darmes ist nur erforderlich, wenn der Tumor die Lichtung des Darmes einengt und der Bereich des Tumors deswegen mit dem Koloskop nicht überwunden werden kann. Wichtig ist aber vor der Therapie die komplette Abklärung des gesamten Dickdarms und Mastdarms, da in etwa 4 % der Fälle gleichzeitig mehrere Tumoren auftreten.

Vor der Therapie erfolgt zusätzlich noch die Röntgenuntersuchung der Lunge sowie die Ultraschalluntersuchung der Leber zum Ausschluss von Tochtergeschwülsten des Darmkrebses. Weitere Maßnahmen sind nicht zwingend erforderlich, gelegentlich kann eine Computertomographie des Becken beim Mastdarmtumor noch zusätzlich Informationen geben.

Therapie des Dickdarmkrebses

Die Operation steht an erster Stelle der therapeutischen Strategie. Standardverfahren ist die radikale Entfernung des tumortragenden Darmanteiles mit vollständiger Entfernung der Blut- und Lymphgefäßversorgung. Dementsprechend erfolgen jeweils, je nach Lokalisation des Tumors am Darm, typische Teilentfernungen des Dickdarmes. Nach Entfernung der Segmente lassen sich die Enden durch eine zirkuläre Naht (sog. Darmanastomose) wieder aneinander bringen. Bei diesen Eingriffen handelt es sich um Standardeingriffe, die aber dennoch als große Bauchoperationen angesehen werden müssen. Das Sterblichkeitsrisiko eines solchen Eingriffes liegt unter 4 %. Eine Chemotherapie kann als zusätzliche Maßnahme sinnvoll sein (sog. adjuvante Therapie). Sie stellt aber keine Alternative zur Operation dar.

Therapie des Mastdarmkrebses

Wie beim Dickdarmkrebs ist die Operation auch beim Mastdarmkrebs als der wesentliche Therapieschritt anzusehen. Prinzipiell stehen mehrere Verfahren zur Auswahl.

• Anteriore Resektion unter Erhalt der Schließmuskulatur
• Abdomino-perineale Exstirpation mit Entfernung der Schließmuskulatur
• Resektion mit coloanaler Anastomose
• Transanale Ausschneidung des Tumors

Entscheidend bei der Operation des Mastdarmkrebses ist ebenfalls die vollständige Entfernung der Lymphabflusswege. Wichtig ist zudem, dass unterhalb des Tumors zum Analkanal hin ein ausreichender Sicherheitsabstand durch die Mitnahme von gesundem Gewebe gewählt wird. Das Ausmaß des distalen Sicherheitsabstandes richtet sich nach der Größe des Tumors und seiner möglichen malignen Potenz. Die transanale Ausschneidung ist den frühen Stadien der Tumorerkrankung vorbehalten, da sie ansonsten nicht ausreichend radikal ist, da bei diesem Verfahren die Lymphabflussbahnen nicht mit entfernt werden. Mit diesem Vorgehen läßt sich aber in geeigneten Situationen die Schließmuskulatur und somit die Kontinenz erhalten.

Bei der Mastdarmentfernung unter Erhalt der Schließmuskulatur resultiert im Idealfall ein ungestörtes Kontinenzverhalten. Es ergeben sich gelegentlich aber Probleme bzgl. der Heilung der Darmnaht. Wenn es dann zu einer Schrumpfung der Darmnaht kommt, kann die Haltefähigkeit eingeschränkt sein. Im Idealfall führt die Mastdarm- oder Dickdarmteilentfernung nicht zu einer wesentlichen Veränderung des Stuhlverhaltens.

Wenn der Schließmuskelapparat nicht erhalten werden kann (sog. abdomino-perineale Rektumamputation) wird ein künstlicher Ausgang (Anus praeter) erforderlich. Hierfür sind spezielle Versorgungssysteme entwickelt worden, da am künstlichen Darmausgang keine Schließmuskulatur vorhanden ist, die die Kontinenz gewährleistet. Die Notwendigkeit der Anlage eines künstlichen Darmausgangs konnte in den letzten Jahrzehnten durch moderne operative Techniken reduziert werden. Für die Versorgung des künstlichen Darmausgangs stehen speziell ausgebildete Schwestern und Pfleger (Stomatherapeuten) zur Hilfe und Beratung zur Verfügung.

Nachbehandlung nach Darmoperationen

In der ersten Zeit nach einer Darmoperation empfiehlt sich eine Einnahme einer leichten Kost. Einige Wochen nach der Operation kann die Kost aber wieder in der normalen Weise als schlackenreiche Nahrung eingenommen werden. Falls die Heilung der Darmnaht ungestört verlaufen ist, ergeben sich nach einigen Wochen keine weiteren Probleme. In der ersten Zeit nach der Operation kann die Stuhlentleerungsfrequenz etwas erhöht sein. Bei normalen Standardoperationen mit Entfernung einzelner Segmente des Darmes ergibt sich auch keine Notwendigkeit der Einnahme einer besonderen Diät oder besondere Medikamente.

Beim Dickdarm- und Mastdarmkrebs kann aus tumortaktischen Gründen eine Nachbehandlung sinnvoll sein. Diese Nachbehandlung erfolgt beim Dickdarmkrebs in der Regel als eine sogenannte Chemotherapie unter Verwendung mehrerer Chemotherapeutika. Beim Mastdarmkrebs erfolgt die notwendige Nachbehandlung als Kombination einer Bestrahlungsbehandlung und gleichzeitiger Chemotherapie. Die Bestrahlungsbehandlung erfolgt dabei im Bereich des Beckens und der Lymphabflussbahnen am Beckeneingang.

Die wissenschaftlichen Fachgesellschaften haben Empfehlungen festgelegt für die Durchführung dieser sogenannten adjuvanten Chemotherapie bzw. Radio-Chemotherapie. Es ist darum nicht so, dass in allen Fällen im Anschluß an die Operation eine solche zusätzliche Therapie erforderlich ist. Die adjuvante Therapie ist den etwas fortgeschritteneren Stadien der Tumorerkrankung vorbehalten. Im Zweifelsfalle wird über die Durchführung einer solchen Therapie in Absprache mit dem Onkologen entschieden.

Beim weit fortgeschrittenen Mastdarmkrebs kann es sinnvoll sein, die Bestrahlung und Chemotherapie vor der geplanten Operation durchzuführen (neoadjuvante Radio-Chemotherapie). Es kommt auf diese Weise zu einer Verkleinerung des Tumors, der dann anschließend effektiver und radikaler operiert werden kann. Eine solche neoadjuvante Radio-Chemotherapie ist aber immer nur als erster Therapieschritt vor einer Operation geplant und nicht als alleinige Therapiemaßnahme ohne nachfolgende Operation.

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